Aceite iodado de amapola para la quimio embolización selectiva de pacientes con tumores hepáticos no resecables / Iodine poppy oil for selective chemoembolization of patients with unresectable liver tumors

INTRODUCCIÓN: Los tumores hepáticos se pueden dividir en benignos y malignos. El tumor hepático benigno sólido más frecuente es el hemangioma seguido de la hiperplasia nodular focal, y el tumor quístico simple. Por otro lado, el tumor hepático maligno primario más frecuente es la hepatocarcinoma (HC). A. Cuadro clínico Los únicos tratamientos disponibles como cura potencial para el HC son el trasplante hepático y resección. Varias terapias locoregionales han sido usadas ampliamente para manejar a los pacientes con HC avanzado o como terapia puente para pacientes con enfermedad temprana e intermedia. Dentro de estas terapias, la terapia de quimioembolización convencional (TACE) usa como agente quimiembólico al aceite iodinado de amapola o lipiodol como un agente para embolizacion intra-arterial debido a su viscosidad e insolubilidad en el agua. B. Tecnología sanitária El aceite iodado de Amapola (adormidera), también conocido como "lipiodol" es un éster etílico de los ácidos grasos yodados del aceite de amapola. El aceite iodado es un producto de adición yodado de un aceite o aceites vegetales, que contiene el 30-42% de yodo orgánico combinado. Es estéril, insoluble en agua, soluble en éter, cloroformo o bencina de petróleo. Se usa como medio de contraste para estudios como histerosalpingografia, linfografia, sialografía y como uso selectivo intra-arterial hepático con diagnostico conocido de HC (para estudio y para quimio-embolizaciones). En el presente documento, cada vez que se mencione TACE convencional, se referirá a TACE utilizando lipiodol o aceite de amapola. OBJETIVO: Evaluar la eficacia y seguridad, así como documentos relacionados a la decisión de cobertura del aceite iodado de amapola para quimio embolización selectiva de pacientes con tumores hepáticos. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas: MEDLINE, LILACS, COCHRANE, así como en buscadores genéricos de Internet incluyendo Google Scholar y TRIPDATABASE. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por las principales instituciones internacionales de oncología y agencias de tecnologías sanitarias que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC). RESULTADOS: Se seleccionó una RS, un estudio observacional comparativo. Además, se seleccionaron dos GPC. No se encontraron ETS ni evaluaciones económicas regionales. CONCLUSIONES: La evidencia comparativa del uso de aceite de amapola para quimioembolización en tumores hepática es escasa. Basado en un estudio comparativo no se evidencia diferencia entre TACE convencional y del TACE con partículas cargadas con agente terapéutico. Comparado com intervenciones de cuidados paliativos, TACE convencional ofrece una alta supervivencia, enfermedad libre de progresión, entre otros. Dos GPC recomiendan el uso de TACE convencional para tratamiento de tumores no resecables. Sin embargo, consideran que TACE con partículas cargadas con agente terapéutico podría ser una opción beneficiosa en comparación del TACE convencional con aceite de amapola.

Eficácia e segurança de sorafenibe para tratamento de câncer de fígado / Efficacy and safety of sorafenib in the treatment of kidney cancer / Eficacia y seguridad de sorafenib para el tratamiento del cáncer de hígado

TECNOLOGIA: Sorafenibe. INDICAÇÃO: Sorafenibe é um antineoplásico indicado para o tratamento de carcinoma hepático não ressecável (que não pode ser tratado com cirurgia) e carcinoma renal em estágio avançado. CARACTERIZAÇÃO DA TECNOLOGIA: Sorafenibe bloqueia cinases intracelulares e de superfície de célula, inibindo o crescimento das células cancerígenas. PERGUNTA: Sorafenibe é eficaz e seguro para o tratamento de pacientes com neoplasia maligna do fígado? BUSCA E ANÁLISE DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Foram pesquisadas as bases The Cochrane Library (via Bireme), Medline (via Pubmed), LILACS, Centre for Reviews and Dissemination (CRD) e Tripdatabase objetivando-se encontrar revisões sistemáticas (RS) de ensaios clínicos que comparassem sorafenibe com outras opções terapêuticas para o tratamento de neoplasia maligna do fígado. Foram selecionadas também avaliações de tecnologias em saúde (ATS) em sites de agências internacionais e na REBRATS. Foi realizada uma busca complementar de ensaios clínicos para o tratamento de colangiocarcinoma, angiossarcoma e hepatoblastoma na Medline (via Pubmed). A qualidade da evidência foi avaliada pelo sistema GRADE. RESUMO DOS RESULTADOS DOS ESTUDOS SELECIONADOS: Foram incluídos 11 estudos: sete RS e quatro ATS. As revisões demonstram que o sorafenibe é eficaz em comparação com o grupo controle para os desfechos de sobrevida e tempo de progressão da doença. Porém pacientes que utilizaram o sorafenibe tiveram maiores riscos de sofrerem reações adversas importantes, como eventos tromboembólicos, hipertensão arterial, toxicidade dermatológica e eventos hemorrágicos. Duas RS apresentaram alta qualidade de evidência, enquanto que o restante, qualidade moderada. Dois ensaios clínicos Fase II foram incluídos para o tratamento de colangiocarcinoma e angiossarcoma. Nenhum estudo para hepatoblastoma foi encontrado. RECOMENDAÇÕES: As Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Câncer de Fígado no Adulto, da Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde contemplam o sorafenibe como uma alternativa terapêutica dentre outros agentes antineoplásicos, mas sem recomendações específicas quanto a sua indicação. Baseando-se nas evidências de eficácia disponíveis, a intensidade de recomendação desse PTC é fraca a favor do sorafenibe no tratamento do CHC avançado. Ademais, em relação à segurança, o uso desse medicamento está associado a eventos adversos graves e isso deve ser cuidadosamente considerado na decisão de iniciar a terapia, avaliando o quadro clínico do paciente, além de haver acompanhamento do indivíduo para detecção precoce desses eventos. O aumento de sobrevida ocasionado pelo uso do sorafenibe é estatisticamente significante, porém a diferença frente ao grupo controle é modesta e baseada em evidências insuficientes, por conseguinte com pequeno valor clínico. Além disso, o tratamento com sorafenibe apresenta alto custo e, portanto a utilização desse medicamento para garantir ao paciente um aumento de poucos meses na sobrevida deve ser cotejada frente a demandas e prioridades em saúde existentes, num contexto de recursos limitados.(AU)

TECHNOLOGY: Sorafenib. INDICATION: Sorafenib is an antineoplastic agent indicated for the treatment of unresectable hepatocellular carcinoma (which can´t be treated with surgery) and renal carcinoma in an advanced stage. CHARACTERIZATION OF THE TECHNOLOGY: Sorafenib blocks intracellular kinases and cell surface, inhibiting the growth of cancer cells. QUESTION: Is sorafenib effective and safe for the treatment of patients with malignant neoplasms of liver? SEARCH AND ANALYSIS OF SCIENTIFIC EVIDENCE: We searched the databases The Cochrane Library (via BIREME), Medline (via Pubmed), Lilacs, Centre for Reviews and Dissemination (CRD) and Tripdatabase aiming to find systematic reviews (SR) of clinical trials comparing sorafenib with other therapeutic options for the treatment of malignant neoplasm of liver. We also selected health technology assessments (HTA) on sites of international agencies and REBRATS. We searched complementary for clinical trials about cholangiocarcinoma, angiosarcoma e hepatoblastoma in Medline (via Pubmed). Quality of the evidence and strength of recommendation were evaluated using the GRADE system. SUMMARY OF RESULTS OF SELECTED STUDIES: 11 studies were included, seven SR and four HTA. The reviews show that sorafenib is effective compared with the control group for outcomes of survival and time to tumor progress. Patients who received sorafenib had a higher risk of suffering major adverse events such as thromboembolic and bleeding events, hypertension and dermatologic toxicity. Two SR presented high quality of evidence, while the rest, moderate quality. All reviews showed weak recommendation for using sorafenib. We included two Phase II clinical trials about cholangiocarcinoma and angiosarcoma. We didn't found any clinical trials about hepatoblastoma. RECOMMENDATIONS: The Diagnostic and Therapeutic Guidelines for Liver Cancer in Adult from the Ministry of Health include sorafenib as a therapeutic alternative among other antineoplastic agents, but specific recommendations on its indication is not stated. The strength of recommendation is weak for using sorafenib in the treatment of advanced hepatocellular carcinoma based on available evidence of effectiveness. Furthermore, this drug is associated with serious adverse events and this should be carefully considered in the decision to initiate therapy, assessing the patient's condition and monitoring for early detection of these events. The increased survival caused by the use of sorafenib is statistically significant, but the difference compared to the control group is modest and based on insufficient evidence, therefore with little clinical value. Furthermore, treatment with sorafenib has high cost and therefore the use of this drug to ensure to the patient an increase in the survival of a few months should be collated considering the health demands and priorities in a context of limited resources.(AU)

TECNOLOGÍA: Sorafenib. INDICACIÓN: Sorafenib es un agente antineoplásico indicado para el tratamiento del carcinoma hepatocelular no resecable (que no puede ser tratado con cirugía) y carcinoma renal avanzado. CARACTERIZACIÓN DE LA TECNOLOGÍA: Sorafenib bloques las quinasas intracelulares y de superficie celular, inhibiendo el crecimiento de células cancerosas. PREGUNTA: ¿Sorafenib es eficaz y seguro para el tratamiento de los pacientes con tumores malignos de hígado? BÚSQUEDA Y ANÁLISIS DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA: Se hicieron búsquedas en las bases de datos Medline (via Pubmed), Centre for Reviews and Dissemination (CRD), The Cochrane Library, EMBASE, LILACS y en Tripdatabase para encontrar revisiones sistemáticas (RS) de ensayos clínicos que compararon sorafenib con otras opciones terapéuticas para el tratamiento de neoplasia maligna de hígado. Se realizaron búsquedas por Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias (ETS) en los sitios de las agencias internacionales y de la Red Brasileña de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Se realizó búsqueda complementar de ensayos clínicos sobre el colangiocarcinoma, angiosarcoma e hepatoblastoma en Medline (vía Pubmed). . La calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendación se evaluaron utilizando el sistema GRADE. RESUMEN DE LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS SELECCIONADOS: Se incluyeron 11 estudios, siete RS y cuatro ETS. Las RS indican que sorafenib es eficaz en comparación con el grupo control para los resultados de la supervivencia y para el tiempo hasta el progreso del tumor. Los pacientes que recibieron sorafenib tenían un mayor riesgo de sufrir eventos adversos mayores como eventos tromboembólicos y hemorrágicos, hipertensión y toxicidad dermatológica. Dos RS presentarn alta calidad de las pruebas, mientras que el resto, de calidad moderada. Todas las evaluaciones mostraron recomendación débil para el uso de sorafenib. Se incluyeron dos ensayos de clínicos fase II sobre el colangiocarcinoma y angiosarcoma. No se encontró ningún ensayo clínico sobre hepatoblastoma. RECOMENDACIONES: Las Directrices de Diagnóstico y Terapéutica para el cáncer de hígado en adultos del Ministerio de Salud incluyen sorafenib como una alternativa terapéutica entre otros agentes antineoplásicos , pero las recomendaciones específicas sobre su indicación no es declarada. La fuerza de la recomendación es débil para el uso de sorafenib en el tratamiento del carcinoma hepatocelular avanzado basado en la evidencia disponible de la eficacia. Además, este fármaco se asocia con eventos adversos graves y esto debe ser cuidadosamente considerado en la decisión de iniciar el tratamiento, evaluando la condición del paciente y haciendo la vigilancia para la detección precoz de estos eventos. El aumento de la supervivencia causado por el uso de sorafenib es estadísticamente significativa, pero la diferencia en comparación con el grupo de control es modesto y sobre la base de pruebas suficientes, por lo tanto, con poco valor clínico. Por otra parte, el tratamiento con sorafenib tiene alto costo y por lo tanto el uso de esta droga para asegurar al paciente un aumento de la supervivencia de unos pocos meses sería necesario recabar considerando las demandas y prioridades de salud en un contexto de recursos limitados.(AU)

Uso del sorafenib en el tratamiento del hepatocarcinoma avanzado / Efficacy and safety of sorafenib for the treatment of advanced hepatocarcinoma

INTRODUCCIÓN: El carcinoma hepatocelular ocupa el séptimo lugar en frecuencia y constituye la tercera causa de muerte por cáncer en el mundo. La media de edad al momento del diagnóstico es de 50-60 años. En Uruguay la incidencia es de aproximadamente 100 nuevos casos por año. Es de pronóstico muy pobre ya que las tasas de sobrevida a largo plazo no superan el 3% a 5%. OBJETIVOS: Determinar la eficacia y seguridad de Sorafenib solo o asociado a otros fármacos en el tratamiento del carcinoma hepatocelular avanzado. Todos las publicaciones fueron estudiadas y su calidad evaluada. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda bibliográfica de revisiones sistemáticas y Ensayos Clínicos Aleatorizados en bases electrónicas Cochrane, Pubmed y Lilacs, que compararan ramas de tratamiento con y sin Sorafenib. RESULTADOS: Se seleccionó una revisión sistemática y tres Ensayos Clínicos Aleatorizados. La diferencia en la mediana de sobrevida entre el grupo tratado y control es de 2.3 a 7.2 meses en los estudios que muestran diferencias significativas en este parámetro. El tiempo a la progresión de la enfermedad fue mayor en el grupo tratado (HR 0.58, IC95% 0.49-0.69). También se observa un aumento de eventos adversos como el síndrome mano-pie (RR 10.60, IC95% 2.4-46.4), la fatiga y la diarrea. DISCUSIÓN: Los resultados analizados muestran un incremento en la Sobrevida Global y en el Tiempo para la Progresión de la Enfermedad, así como en la ocurrencia de eventos adversos como el Síndrome Mano-Pie. CONCLUSIONES. El Sorafenib ha demostrado ser un fármaco eficaz para el tratamiento del carcinoma hepatocelular avanzado en pacientes en los que la cirugía o los tratamientos locorregionales han fallado o no están indicados. Considerando que la Sobrevida Global es la medida de eficacia más relevante en ensayos clínicos oncológicos (disminución en el riesgo de morir) y teniendo en cuenta los márgenes de superioridad en la mediana del tiempo de sobrevida consideramos que Sorafenib deberá ser evaluado desde un punto de vista fármaco económico antes de poder realizar alguna recomendación sobre su inclusión al FTM.(AU)

INTRODUCTION: Hepatocellular carcinoma is the seventh most common cancer and the third leading cancer-related cause of death in the world. The patient ́s mean age at diagnosis is 50- 60 years old. In Uruguay, there are approximately 100 new cases per year. Prognosis is very poor, long-term survival rates do not exceed 3% to 5%. OBJECTIVES: To determine the efficacy and safety of sorafenib (alone or in combination with other drugs) for the treatment of advanced hepatocellular carcinoma. METHODOLOGY: A scientific literature search was performed looking for systematic reviews and randomized clinical trials (RCTs) published in electronic databases such as: Cochrane, Pubmed and Lilacs, comparing treatments for advanced hepatocellular carcinoma with and without Sorafenib. All publications were studied and its quality assessed. RESULTS: One systematic review and three RCTs were found. The difference in median survival between treated and control group was statistically significant: 2.3 to 7.2 months. Time to disease progression was also higher in the group treated with Sorafenib (HR 0.58, IC95% 0.49-0.69). Additionally, there was an increase in adverse events such as hand-foot syndrome (RR 10.60, IC95% 2.4-46.4), fatigue and diarrhea. DISCUSSION: Results support an increase in the overall survival rate of the Sorafenib patients and a decrease of the progression of the disease as well as more frequent adverse events such as the hand-foot syndrome. CONCLUSIONS: Sorafenib has proven to be an effective drug for treating advanced hepatocellular carcinoma in patients for whom surgery or localized treatments have failed or are contraindicated. Considering that overall survival rate is the most relevant measure to assess the efficacy of a treatment in cancer clinical trials (decreased risk of death) and taking into account the small margin of superiority in the median survival time, Sorafenib should have an pharmaco-economic evaluation before deciding on its inclusion into the Uruguayan National Formulary.(AU)